事故分析事故原因：
    矿井不具备基本的安全生产条件
    事故矿井采用平硐-暗斜井开拓，炮采落煤，为自然通风矿井，无主要通风设备，井下各工作面通风采用2.2kw鼓风机、200毫米尼龙编织布风筒压入式送风。事故调查组经过勘察发现，整个矿井通风系统混乱，主要进风口有三个，一为矿井主平硐，二为矿井44.09米水平标高北平巷与A煤矿相通处，三为矿井44.09米水平标高南翼50米短下山与A煤矿联络平巷相通处；主要回风口有两个，一为事故主井的回风斜井，二为B煤矿主井。风流测试证明，A煤矿的部分污风流入事故矿井，而事故矿井的部分回风流又流入B煤矿，形成了一个矿矿相通的大串联通风格局。这样的通风方式，除风流不稳定、不能安全可靠保障用风需要外，更为严重的是抵抗灾害的能力相当脆弱，一旦发生瓦斯、水害等灾害事故，必将波及相邻矿井，使灾害事故进一步扩大。事故矿井44.09米水平标高北平巷口至北平巷硐室，是一段废弃的巷道，该段巷道与A煤矿贯通，在贯通处有一硐室。硐室位于A煤矿采空区上部；硐室往外有一个通风口与A煤矿的南运输大巷贯通。救援人员和专家在勘察中多次瓦斯检测都说明北平巷口至北平巷硐室的瓦斯浓度与A煤矿南运输大巷的瓦斯浓度存在正向相关性。A煤矿南运输大巷和采空区的瓦斯可以扩散到北平巷口至北平巷硐室。由于风流动力为自然风压，具有不稳定特点，所以，瓦斯有可能在风流不流动时，产生离层而积聚到巷道顶板附近。调查组在勘察时发现，事故矿井部分装置和设施不符合煤矿电器防爆要求，井下违规存放火工产品，形成巨大的安全隐患。井下各类小绞车、空压机、电焊机等机电设备均置于巷道一帮，供电电缆大多为非阻燃电缆且铺设杂乱，明刀闸开关、空气开关随处可见。在44.09米水平标高北平巷，各类电器开关均处于合闸状态。在北平巷档头硐室发现有大量被烧毁的炸药包装箱纸屑，由此处向内继续挖掘，发现有多处未完全烧毁但已被烧糊的炸药残留物，其范围长2.4米、宽0.4米。经询问知情人，炸药燃烧前，硐室内有二十多件作业中未用完陆续存入的炸药，最长存入时间半个多月。此外，北下山一级暗斜井井底275米水平标高联络巷绕道处有一临时炸药存放点，室内虽无成箱的炸药，但遗留有已报废的炸药和炸药包装箱。44.09米水平标高南平巷处存放有14箱乳化炸药和5发雷管。自然通风、矿矿相通、大串联通风格局、瓦斯积聚、使用非防爆电器设备及非阻燃电缆、临时存放大量的炸药——一个又一个隐患的积累渐渐使悲剧的发生走向不可避免的境地。经过调查取证、技术认定、综合分析，调查组得出结论，造成“8·28”事故发生的直接原因是：由于事故矿井北下山与相邻的A煤矿相通后，没有及时打好密闭，致使A煤矿的瓦斯涌入事故矿井巷道，在北下山移动空压机放置部位局部积聚；事故矿井违章使用非防爆的移动式空压机，其继电器的频繁启动导致经常性的电火花，当继电器周围瓦斯积聚达到燃烧浓度时，便引发了继电器周围积聚的瓦斯燃烧；瓦斯燃烧引发巷道内非阻燃电缆、PVC管以及距离近30米的临时存放了15天以上的二十多件炸药燃烧，燃烧产生大量高温有害气体顺风流方向扩散，导致了事故的扩大。
矿主非法组织生产，矿井安全管理混乱
    事故矿井原为某石墨矿，由四名股东于1999年合股开办。2003年4月29日，该矿发生重大突水事故后，有关部门责令整改，但因整改不到位，一直未取得任何证照。2006年，该矿所在区政府对该矿区采矿权进行统一规划，对矿区的石墨矿、煤矿进行整顿关闭与资源整合。按照规划，该石墨矿即在整合之列。2008年9月27日，湖南省政府办公厅下发文件，该矿井正式列为被整合矿山参与资源整合。在矿区整顿整合过程中，2006年11月23日，市工商局下发文件吊销了该石墨矿营业执照并予以公告；2007年1月20日，市国土局下发文件废止该石墨矿采矿许可证；2008年12月10日，区政府下发文件决定关闭该矿。但是至事故发生时止，该矿井在没有经法定程序进行审批、许可，没有取得任何有效证照，也不具备基本的安全生产条件下，矿主无视安全生产法律法规，借煤矿技改整合之机擅自组织生产。后来据证实，该矿生产的产品为煤和石墨，2009年7月生产原煤和石墨共计3000吨。事故矿井的安全生产管理非常混乱。该矿井在区政府对煤矿整治期间，虽然做了整合上的一些工作，但没有形成正式的组织机构。拟整合煤矿的负责人没有按照要求将各被整合矿井进行技改整合设计，各纳入整合的矿井还是各独立经营。事故矿井更是在自己内部又进行承包经营。2009年1月1日，该矿井股东决定将矿井分三个生产区分区组织生产，将矿井的800米主下山、北下山、南下山由三人分别承包经营，三个生产分区独立经营，自负盈亏，安全生产分别由承包方负全责。就这样，到事故发生时，该矿还没有建立统一的组织机构，安全生产由各承包人分别负责。各承包单位也没有建立完整的安全生产规章制度，而是按管理事项分工到各负责人。事故矿井虽有技术负责人，但对矿井的作业没有进行统一管理，更没有编制作业规程。与A煤矿贯通后，该矿没有采取任何措施打好密闭，只是在贯通处加设栅栏，反而将A煤矿涌入北平巷的含有瓦斯等有毒有害气体作为矿井的新鲜风流加以利用。
政府监管失职，打击非法生产不力
    2000年10月，事故矿井所在区委、区政府决定成立矿山综合整治执法队（以下简称执法队），由区煤炭石墨、国土、安监、环保、水利、交通、工商、公安、检察、法院、财政等相关职能部门和矿区所在镇政府派员参加，镇政府委派两名镇党委委员和10多名镇干部到执法队常年抓矿区综合整治工作。同时，聘请200多名技术人员作为执法队驻矿安监员。执法队的主要职责是负责矿区煤炭、石墨安全生产的现场管理。2009年以来，执法队片区安监员、驻矿安监员多次对事故矿井在通风、井下电器、瓦斯检测、顶板等方面存在的安全隐患提出整改意见，但未依法处置。2009年3月25日、6月24日、6月26日、8月12日、8月19日、8月24日，执法队分别对该矿非法组织生产、违规存放火工产品、无证上岗等问题下达了行政处罚决定书，进行了经济处罚，并责令整改。但执法队对该矿非法组织生产的问题未及时查处取缔，反而按合法矿进行管理，发现该矿与A煤矿贯通后，也没有督促矿方采取有效措施打好密闭。火工品和电力是采矿的必需品，切断这两方面的供应，是打击非法生产的有效手段。但实际上，事故矿井能通过正常渠道购买火工品，电力供应也从未被中断。该矿区火工产品供应要经过审批、购买、配送等程序将火工产品送达至申请单位的炸药仓库。区公安分局矿管大队负责辖区内矿山火工产品的供应审批。2008年5月7日，区政府为了减少冰灾损失，搞好灾后重建工作，召开了加强火工产品管理及恢复供应的专题会议，恢复了此矿区的火工产品供应。2009年6月12日，执法队向区公安分局矿管大队致关于矿区各矿井火工产品供应的联系函，规定各矿每周批购两次火工产品，其中规定一类矿井每次批购40件。事故矿井属一类矿井，但实际上该矿井从2009年6月12日至2009年8月25日，以巷道维护、井下巷道修理名义申请购买火工产品，区公安分局按每周批三次，每次按照60件标准审批，共批了1700件炸药，比规定限量多批了640件、15840公斤。公安部门没有按核定的炸药量供应，而是按矿方需要超量供应火工产品，为事故矿井非法生产提供了有利条件。当地电力公司通过直供和趸售方式从私人供电线路向矿区的各煤炭和石墨矿转供电，事故矿井自建矿以来一直由私人线路供电，但给事故矿井供电的人未办理任何证照，属非法供电行为。区政府及相关职能部门、执法队从未向电力公司下达停止供电指令，电力公司及私人供电线路一直视该矿为合法矿予以供电。区煤炭石墨管理局对矿区的安全生产承担行业监管职责。在实际工作中，区煤炭石墨管理局将事故矿井纳入合法矿管理，明知该矿井无任何有效证照擅自组织生产，未依法查处取缔到位。市国土资源局区分局委派了一名干部任执法队副队长，承担矿区安全生产的监管职责。2009年以来，该局在日常巡查中三次向区政府汇报了矿区违法违规生产情况，建议区政府责令矿区停止生产活动；3月19号、8月26日两次向事故矿井下达了责令停止生产活动的通知。但至事发前，未能有效制止该矿超深越界、非法生产行为。区政府在矿区资源整合期间没有严格按国家有关政策落实各项措施，对非法生产行为打击态度不坚决。在矿区整合不到位的情况下，在没有经煤矿技改设计和设计审查的情况下，2009年5月13日恢复该矿区火工产品供应，将事故矿井列入恢复供应火工产品名单，决定向矿区批供火工产品。整顿整合期间，对矿区边技改边生产的行为打击不力。镇政府对辖区内矿山企业长期非法生产也没有采取有效措施查处取缔。政府监管的失职，再加上区、乡两级政府对打击矿区资源整合期间非法生产的态度不坚决，使得本应“先关闭后整合”的矿井长期处于非法生产状态，以致无法及时阻止悲剧发生。
事故教训：8·28”事故是一起典型的由于非法生产引发的重大伤亡事故。我们知道，企业是安全生产的责任主体，但是对于一个以牟利为根本目的的非法煤矿来说，无法指望其能认真落实安全生产主体责任也就无法指望其能严格安全生产管理，改善安全生产条件，采取技术保安措施，治理重大安全隐患等等，安全事故的发生是迟早的事情。近些年来由于非法生产造成重大伤亡的矿难多发频发，为了扭转安全生产的被动形势，各级政府一直在下大力气对煤炭行业进行整合整顿关闭，加大了打击非法生产的力度，可是非法生产屡禁不止，甚至有越演越烈的趋势。原因很复杂。首先，非法生产的源头在于一个“利”字。这些年，国民经济的高速增长刺激了对煤炭的市场需求，使得煤炭价格居高不下，超额利润引来了各类投资者。但是煤矿的安全生产水平严重滞后，在“追求利润最大化”的实用经济学的指导下，在暴利的诱惑与微不足道的矿难赔偿之间，矿主往往拒绝安全投入，漠视安全生产。在巨大利润的驱使下，在守法成本高与违法成本低之间，一些不具备安全生产条件、进入整顿整合行列的煤矿会无视国家法律法规，无视政府指令，非法组织生产。其次，在一些煤炭资源丰富的地方，煤矿产业是当地的经济支柱，煤矿企业多是GDP大户。地方政府在治理煤矿问题的时候容易陷入加速经济增长与确保安全发展的两难境地，有时候难免基于本地经济发展和财政收入等考虑，明里暗中地纵容矿主非法违法生产。此外，官煤勾结、黑恶势力插手矿山经营等因素也是造成非法生产难以根除的重要原因。一次又一次血的教训证明，“非法不除，矿无宁日”。打非须用重典，政府打击非法生产要狠下决心，不留丝毫余地，杜绝带血的煤、带血的GDP。
措施建议：加强监管，坚决取缔非法生产企业首先，煤矿企业要深刻汲取“8·8”事故教训，认真贯彻执行《煤矿安全规程》，不符合安全生产条件的不得组织生产。全面开展井下安全设施专项检查，对于通风系统不完善、通风不良和违章使用非防爆电器、非阻燃电缆和非达标炸药库的要自行停产整改。企业主要负责人要切实履行法定职责，建立健全本单位安全管理制度、技术管理制度；完善并落实安全生产责任制、岗位责任制；按规定设置安全生产管理机构和配备安全生产管理人员；强化安全生产教育培训，确保特种作业人员、要害岗位及重要设备设施的作业人员持证上岗。其次，政府要严格执行整顿整合政策，积极推进和规范煤矿整合工作。要严格把握整合原则，对违反整顿整合法律、法规和政策的行为要严肃查处。整合中一定要由整合矿井的法人主体委托有相应资质的设计单位进行技改设计和安全设施设计，并按项目建设程序报批；施工必须由整合矿井的法人主体委托有相应资质的施工单位按照批准的设计进行，并委托有相应资质的监理单位进行施工监理。第三，政府必须加强领导，强化部门安全监管职能。各职能部门要依法履行职责，严厉打击非法生产。要建立健全政府统一领导，国土、煤炭、公安、工商、安监、电力等相关部门共同参与的联合执法工作机制，明确并落实相关部门在打击非法生产工作中的职责，发现非法生产必须及时予以取缔。各级政府要切实完善和严格落实安全生产目标管理责任制，要严历禁止支持、纵容、包庇非法生产的行为，对不履行或不正确履行职责的要严格问责，构成犯罪的依法移送司法机关追究法律责任；要完善政府与部门联动机制，发现非法、违法生产的，要通知公安、电力、煤炭税费征管等部门及时停供火工产品、停供水电和停供准销准运票证；要加强火工产品的监管，严禁井下大量储存火工品；要明确煤系矿山安全监管职责，落实监管措施，涉煤矿山的设立要按照《煤矿安全规程》规定的条件和程序进行许可和审批，涉煤企业的监管、监察分别由煤炭主管部门和煤监机构负责。